Patientenwille am Lebensende?

I.Einführung
1. Einleitende Überlegungen
Die Fortschritte der modernen Medizin haben in den letzten hundert Jahren zu einer deutlichen Verlängerung der Lebenserwartung geführt; dieser Fortschritt ist zum einen der Einführung von Medikamenten wie Antibiotika geschuldet, zum anderen aber auch den zahlreichen Innovationen im Bereich der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Die Einführung von Reanimation, künstlicher Beatmung und kreislaufunterstützenden Medikamenten eröffnet in einem Maße die Möglichkeit, lebensbedrohliche Krisen zu überwinden, wie dies vor 60 Jahren noch nicht der Fall gewesen ist. Häufig ist bei Einleitung derartiger Therapien jedoch nicht abzusehen, ob diese zu einer Restitutio ad integrum führen bzw. welcher gesundheitliche Zustand für den Patienten erzielt werden kann. Manches Mal ist nach Beginn einer solchen Therapie ab einem bestimmten Punkt abzusehen, dass eine wirkliche Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erreichbar sein wird oder aber sehr unwahrscheinlich ist. In solchen Fällen (und zahlreichen anderen) muss über Fortsetzen oder Abbruch der laufenden Therapien entschieden werden. Es ist zumeist für alle Beteiligten viel schwieriger, eine Entscheidung zur Behandlungsbegrenzung zu fällen, als eine begonnene Therapie einfach weiterlaufen zu lassen. Dies liegt vor allem daran, dass die Kriterien, nach denen eine solche Entscheidung getroffen werden soll, unklar und strittig sind.
Bei einem entscheidungsfähigen Patienten gelten die Kriterien als eindeutig: Medizinische Indikation und der Wille des Patienten sind maßgebend. Liegt eine medizinische Indikation zur Weiterbehandlung oder Therapieerweiterung vor, so muss der Arzt den Patienten hierüber aufklären und dessen Zustimmung einholen (informed consent); erscheint dem Arzt die Entscheidung des Patienten unvernünftig, so soll er sich bemühen, ihn zu einer "vernünftigen" Entscheidung zu bewegen; bleibt der Patient jedoch bei seiner Entscheidung und trifft er sie frei und ohne

Inhalt
Kultur der ethischen Reflektion am Lebensende - Geleitwort 9
I.Einführung11
1. Einleitende Überlegungen11
2.Behandlungsverzicht bei entscheidungsunfähigen Patienten13
II.Der klinische Kontext17
1.Drei Fallbeispiele17
2.Zugrundeliegende Entscheidungskriterien23
III.Entscheidungskriterien bei Therapieverzichtsentscheidungen27
1.Indikation27
1.1Die "medizinische Indikation" in der deutschsprachigen Medizinethik27
1.2Indikation in der angelsächsischen Medizinethik30
2.Patientenautonomie35
2.1Patientenautonomie bei entscheidungsfähigen Patienten35
2.2Patientenautonomie und Authentizität37
2.3Authentizität als reflexive Identifikation39
2.4Das Autonomie-Konzept von Faden und Beauchamp: Patientenautonomie als Handlungsautonomie?40
2.5Patientenautonomie als personale Autonomie?42
2.6Illustration anhand zweier Fallbeispiele46
2.7Ein kohärentistisches Modell personaler Autonomie: Personale Autonomie vor dem Hintergrund der diachronen und sozialen Identität einer Person51
2.8Der informed consent als Autorisierung ärztlichen Handelns durch den Patienten55
3.Entscheidungskompetenz58
4.Patientenautonomie bei aktuell nicht entscheidungsfähigen Patienten69
4.1Der juristische Streit um Patientenverfügungen in den USA71
4.2Die Geschichte der juristischen Debatten in Deutschland77
4.3Die medizinethische Diskussion um die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen: Prospektive Autonomie oder die Position der auf die Zukunft gerichteten Rechte95
4.4Der Umgang mit Patientenverfügungen im klinischen Alltag106
4.5Patientenverfügungen in Deutschland111
4.6Der Einfluss von kategorischen Verzichtsverboten116
4.7Patientenverfügungen im klinischen Alltag: Erste Zusammenfassung und Konsequenzen119
4.8Verbindlichkeit von Patientenverfügungen bei Demenz?122
4.9Verbindlichkeit von Patientenverfügungen bei Hirninfarkten und bei eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit?136
5.Ersatz-Kriterien für den Patientenwillen?141
5.1Der mutmaßliche Wille142
5.2Substituted

Clemens Eickhoff ist Facharzt für Neurologie.