Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse (PDF)

Studienarbeit aus dem Jahr 2011 im Fachbereich VWL - Gesundheitsökonomie, Note: 1,0, APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft in Bremen, Veranstaltung: Gesundheitsökonomie, Sprache: Deutsch, Abstract: Unter den Bedingungen des RSA bis 31.12.2008 sind die Themen Versorgungsmanagement (VM) und Risikostrukturausgleich (RSA) selten miteinander in Berührung gekommen. Das VM versucht, die Versorgung der Versicherten gezielt durch Steuerung zu optimieren. Die Zuweisungen aus dem RSA an die Krankenkassen (KK) werden dabei nicht durch das VM beeinflusst, da sich die Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK wesentlich nach Alter und Geschlecht richteten. Eine Ausnahme stellten Zuweisungen für eingeschriebene Versicherte in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme - DMP) dar.

Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA (mRSA) zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der zukünftigen Berechnung der Höhe der RSA Zuweisungen an die KK spielen neben Alter und Geschlecht die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft einer KK eine Rolle.

Die Akteure innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. Es stellt sich die Frage, wie sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern lassen. Eine Variante ist, dass sich durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Versicherten "kränker" machen bzw. die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen erhöhen lassen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, den Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. Wenn sich nun auf den mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit, die Einnahme der nach dem mRSA Mindestmenge von Medikamenten oder die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen erreichen.