Ende der Dualität?

1 Einleitung

Der Forschungsgegenstand dieses Buches ist ein empirisches Puzzle. Zu Beginn der 1980er-Jahre sicherten die Bundesrepublik Deutschland (BRD) und die Niederlande als einzige Staaten der Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) die allgemeine Gesundheitsversorgung mit einem dualen Krankenversicherungssystem sicher. Während die Mehrheit der Bevölkerung gesetzlichen Krankenkassen angehörte, konnten Beamte, Selbstständige und höhere Angestellte substituierende Privatversicherungen abschließen. Diese unterschieden sich fundamental in ihrer Finanzierungs- und Vergütungssystematik. In den folgenden drei Jahrzehnten ist in beiden Ländern ein Hybridisierung beobachtbar. Diese äußerte sich einerseits in einer Vermarktlichung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Kassenwettbewerb. Andererseits erfolgte eine Indienstnahme der privaten Kranken-versicherung (PKV) für soziale Belange durch Eingriffe in ihre Vertragsfreiheiten.
In den Niederlanden kulminierte dieser Prozess 2006 in einer vollstän-digen Konvergenz beider Sphären durch die Einführung einer gesetzlichen Krankenversicherung mit privater Rechtsform für die gesamte Bevölkerung. In Deutschland bleiben GKV und PKV dagegen weiterhin getrennt. Die forschungsleitende Frage dieses Buchs lautet daher:

Welche politischen, ideellen und institutionellen Faktoren können den zum gegenwärtigen Zeitpunkt unterschiedlichen Stand hinsichtlich der Dualität des deutschen und des niederländischen Krankenversicherungssystems erklären?

Zur Beantwortung dieser Frage wird ein historisch-institutionalistischer Ansatz gewählt. In der vergleichenden Gesundheitssystemforschung ist dieser Ansatz eng mit Ellen Immerguts wegweisender Monografie Health Politics verbunden. Sie führte die unterschiedliche Entwicklung der Gesundheitssysteme Schwedens, Frankreichs und der Schweiz während der wohlfahrtsstaatlichen Expansion auf die Geschlossenheit beziehungsweise Fragmentierung der jeweiligen

Inhalt

Vorwort 7

1 Einleitung 9
1.1 Zentrale Forschungsbegriffe 11
1.2 Stand der Forschung 14
1.3 Vorgehensweise und Methodik 21

2 Theoretischer Rahmen 25
2.1 Funktionalistische Ansätze 26
2.2 Interessenorientierte Ansätze 30
2.3 Institutionalistische Ansätze 33
2.4 Synthese 35

3 Rahmenbedingungen 39
3.1 Politisches Institutionengefüge 39
3.2 Parteien und Koalitionen 45
3.3 Ärzteschaft 51
3.4 Abgrenzung im dualen System 55
3.5 Struktur der sozialen Absicherung 71
3.6 Struktur der privaten Krankenversicherung 84
3.7 Zwischenfazit 93

4 Deutschland: Überwindung der berufsständischen Gliederung 97
4.1 Enquete-Kommission setzt Agenda, 1987/88 97
4.2 Geeintes Deutschland, gegliederte Kassen, 1989/90 102
4.3 Konsens gewonnen und zerronnen, 1991-97 103
4.4 Kassenwettbewerb tritt in Kraft, 1996-98 109
4.5 Große Erwartungen, kleine Reformen, 1998/99 112
4.6 Kampf gegen die Risikoentmischung, 1999-2002 114
4.7 Einmal privat, immer privat, 1999-2002 118
4.8 Bürgerversicherung versus Kopfpauschale, 2003-05 122
4.9 Überwindung der Gliederung, 2005-09 126

5 Niederlande: Überwindung der Dualität 135
5.1 Dekker-Report: Bereitschaft zur Veränderung, 1987 135
5.2 Veränderung doch nicht versichert, 1988/89 141
5.3 Simons-Plan scheitert auf halber Strecke, 1990-94 143
5.4 Stillstand mit viel Bewegung, 1995-2000 147
5.5 Der Weg zur großen Systemreform, 2001-06 150
5.6 Implementation und erste Revisionen, 2006-10 159

6 Vergleich der Reformpfade 165
6.1 Reformagenda 166
6.2 Frühe Reformphase 172
6.3 Späte Reformphase 177
6.4 Erklärungsmodell 182

7 Schluss 189
7.1 Fazit: Something old, Something new... 189
7.2 Ausblick auf die deutsche Dualität 196

Abkürzungsverzeichnis 201

Abbildungen und Tabellen 205

Interviewpartner 207

Quellen 211

Literatur 213

Ralf Götze, Dr. rer. pol., ist Leiter des Referats "Grundsatzfragen und Leistungsaushilfe" des GKVSpitzenverbandes, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA).

"Der vorliegende Band [stellt] einen Gewinn für die vergleichende Wohlfahrtsforschung auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik dar." Prof. Dr. Gerhard Igl, socialnet.de, 30.12.2016